Solicitud de historia clínica

Estimado Usuario, por favor diligencie completamente el formulario.

El envió de la historia clínica se hará durante las próximas 48 horas después de ser recibida la solicitud (lunes a viernes). Tenga en cuenta que si la solicitud se hace un domingo se dará el recibido el día lunes.

Descargue aquí el formato de solicitud de historia clínica.

Nombre del solicitante

Apellido del solicitante

Correo electrónico

Teléfono

Tipo de identificación

Número de identificación

Fecha de expedición del documento

Entidad

Nombre de la entidad

Para proceder con su solicitud, usted debe adjuntar los siguientes documentos:

Copia de la cédula de identidad por ambos lados

Formato debidamente diligenciado con su firma

Motivo por el cual solicita su historia clínica

Adjuntar documentos

Acepto las políticas de tratamiento de datos.

Acepto los términos y condiciones

Desarrollado por Estudio Metrópolis

Contacto

Pereira

Avenida Juan B Gutiérrez N.º 17-55. Ed. Ícono Piso 2.

Armenia

Calle 18A norte N. 14-08. Laureles.

Manizales

Carrera 21 #64 A 33. Edificio Multiplaza el Cable.

Notificaciones judiciales

gestionjuridica@clínicaoat.com